SARS-CoV-2: una proposta di protocollo di sorveglianza sanitaria

Una proposta di Protocollo di sorveglianza sanitaria degli operatori di ospedali e residenze sanitarie assistenziali in relazione al rischio di SARS-CoV-2. A cura di Gianni Saretto e Carla Bozzi.

Abbiamo accennato più volte nel nostro giornale al tema relativo alla situazione degli operatori sanitari in relazione al rischio di contagio del virus SARS-CoV-2, anche attraverso i contributi di Gianni Saretto e Carla Bozzi, Medico Competente e Direttore Sanitario della Fondazione Opera San Camillo, che avevano pubblicato utili considerazioni sulla gestione della vaccinazione anticovid-19 nelle strutture sanitarie e sociosanitarie.

Torniamo oggi sul tema, dopo le novità del decreto-legge 44/2021 e del recente protocollo nazionale per l’attivazione di punti straordinari di vaccinazione anti SARS-CoV-2, presentando una proposta, elaborata dagli stessi autori citati sopra, che pone con chiarezza “la necessità, superata l’emergenza e il disorientamento di fronteggiare una pandemia, che si adottino protocolli che abbiano come centro la sorveglianza sanitaria degli operatori” di ospedali e residenze sanitarie assistenziali.

Proposta di Protocollo di sorveglianza sanitaria degli operatori di Ospedali e Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) in relazione al rischio di SARS-CoV-2

Premessa

Il contributo che si propone è stimolato dalla riflessione che le indicazioni di sorveglianza sanitaria per operatori sanitari proposte a livello nazionale e dalle Regioni vengono focalizzate all’interno di programmi di sanità pubblica per il contenimento della pandemia, con riferimento ai settori sanitario e socioassistenziale in cui l’infezione Covid impatta in modo più sfavorevole che in altri. Non a caso il termine più impiegato per descrivere tali accertamenti è quello di “screening”, senza richiami diretti al D.Lgs. 81/08 e all’attività del Medico Competente, in particolare all’art. 25 del D.Lgs. 81/08 che richiede “Il Medico Competente programma ed effettua la sorveglianza sanitaria di cui all’articolo 41 attraverso protocolli sanitari definiti in funzione dei rischi specifici e tenendo in considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati”.

Il contributo propone un’integrazione a questo approccio, una prospettiva per la gestione degli accertamenti sanitari preventivi e periodici dei lavoratori con rischio Covid centrata interamente sullo strumento del Protocollo di sorveglianza sanitaria previsto dal D.Lgs. 81/08. Nella consapevolezza comunque che tali accertamenti, seppure inseriti nel protocollo di sorveglianza sanitaria degli operatori, siano da effettuare nel rispetto delle indicazioni ministeriali e regionali, essendo spesso realizzati con costo a carico dei Servizi Sanitari Regionali, e non del datore di lavoro come richiesto dal D.Lgs. 81/08.

La proposta di Protocollo è stata elaborata dal Medico Competente e dal Direttore Sanitario Aziendale e sintetizza la riflessione avvenuta in materia di gestione rischio SARS-CoV-2 da parte della Fondazione Opera San Camillo, all’interno della quale operano strutture ospedaliere e socioassistenziali per un totale di circa 800 lavoratori, con strutture ubicate in varie regioni. Stimolante risulta il documento UNEBA “L’emergenza Covid- 19 nelle RSA e le strutture residenziali sociosanitarie – Addendum 1/2020 del 14 dicembre 2020” ( [i]). Esso pone con chiarezza la necessità, superata l’emergenza e il disorientamento di fronteggiare una pandemia, che si adottino protocolli che abbiano come centro la sorveglianza sanitaria degli operatori definita dal Medico Competente. Si legge: “il Medico Competente ha un notevole grado di autonomia nell’indicare quale siano gli atti efficaci alla tutela della salute e sicurezza (nell’ambito delle sue proprie competenze professionali) comprese, si ritiene, sia la somministrazione di indagini sierologiche, che l’esecuzione dei c.d. tamponi rapidi tenuto conto degli studi e dell’evoluzione pandemica da Covid-19, in relazione ai luoghi di lavoro e alle diverse mansioni e/o svolgimento delle stesse. Tale responsabilità in capo al Medico Competente è quindi esercitata non solo attraverso il singolo lavoratore, ma anche verso la collettività e verso il c.d. patrimonio aziendale.”

La procedura di Fondazione, che qui si presenta, propone questa linea interpretativa: assunto il rischio SARS-CoV-2 come “specifico” per gli operatori sanitari, fa derivare l’obbligo sia di aggiornare il documento di valutazione dei rischi, sia di individuare misure specifiche di protezione e prevenzione (art. 29, comma 3, D. Lgs. 81/08). Tra queste anche l’integrazione del Protocollo di sorveglianza sanitaria ex art. 25 del D.Lgs. 81/08. Il Medico Competente e la Direzione Sanitaria Aziendale hanno così proposto al datore di lavoro modifiche che hanno riguardato sia la tipologia degli accertamenti integrativi da effettuare, sia la loro periodicità. Le modifiche sono state inserite nel quadro normativo previsto dall’art. 41 del D.Lgs. 81/08 “Le visite mediche …, a cura e spese del datore di lavoro, comprendono gli esami clinici e biologici e indagini diagnostiche mirati al rischio ritenuti necessari dal medico competente”, diventando pertanto accertamenti vincolanti ai fini di esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica e obbligatori per i lavoratori, come da art. 20 del D.Lgs. 81/08, “obbligo dei lavoratori di sottoporsi ai controlli sanitari previsti dal presente decreto legislativo o comunque disposti dal Medico Competente”.

L’aspettativa è che la proposta possa risultare di utilità e apra un confronto tecnico tra le Direzioni sanitarie e Medici Competenti, Associazioni e Società scientifiche, per pervenire a soluzioni condivise sulle modalità di controllo dei lavoratori della sanità esposti a Covid.

Introduzione del tampone antigenico rapido, seguito da tampone molecolare di conferma positività SARS-CoV-2 e della ricerca sierologica IgG antiSARS-CoV-2

Visita preventiva

Si valuta che questi accertamenti siano importanti da eseguire al momento dell’assunzione per verificare che l’assumendo, del quale non si hanno informazioni sanitarie se non quelle da lui riferite, spesso con storia lavorativa di operatore sanitario presso altre strutture, non sia portatore di SARS-CoV-2 al momento dell’entrata nella struttura. Inoltre, attraverso la ricerca IgG, si ottengono informazioni su eventuali contatti pregressi con questo virus. Gli accertamenti sono previsti per tutte le mansioni presenti nelle strutture (sanitari, animatori, educatori, addetti mensa/cucina).  Si considerano esami obbligatori nell’ambito del D. Lgs. 81/08, con onere di esecuzione a carico del datore di lavoro, indispensabili per esprimere giudizio di idoneità. L’impiego del tampone molecolare, in considerazione del costo che ha l’esame e del tempo lungo necessario per acquisire l’esito, viene limitato alle situazioni in cui si renda necessario confermare la positività del tampone antigenico. L’impiego dell’esame sierologico dopo prelievo venoso, sempre in considerazione dell’elevato costo che ha questo accertamento, viene limitato alla visita preventiva e a casi particolari in cui si renda necessario, su scelta del Medico Competente, un approfondimento in tal senso.

Visita periodica

Si valuta che tamponi e accertamenti sierologici siano da eseguire anche periodicamente in tutti i dipendenti, per i volontari e per i liberi professionisti con presenza nelle strutture per almeno 1 giorno a settimana (mediamente).

Indicazioni nazionali e regionali in materia

Le indicazioni emesse a livello nazionale possiedono tutte un carattere generale, non entrando nel merito della periodicità e tipologie di accertamenti; si cita ad esempio il Rapporto ISS COVID-19 n. 4/2021 che raccomanda che le strategie di screening antiCovid siano “flessibili e adattabili ai dati epidemiologici locali” ( [ii]). Sul tipo di test da impiegare, diversi a seconda del contesto e dell’obiettivo dell’accertamento, si fa riferimento alle indicazioni del Ministero della Salute – Istituto Superiore di Sanità – ultimo aggiornamento del 15/02/2021 ( [iii]).

Le indicazioni regionali in materia di screening risultano invece disomogenee, comportando ciò una difficoltà rilevante per gli aspetti gestionali e organizzativi per le Società / Fondazioni/ Aziende che hanno strutture sanitarie e assistenziali che operano in più siti. Nella Tabella I si riportano sinteticamente le disposizioni di alcune Regioni e della provincia autonoma di Trento, su controlli e di applicazione, aggiornate all’aprile 2021.

Proposta di Fondazione Opera San Camillo

A fronte di questa difformità di indicazioni provenienti dalle Regioni, si formula nella Tabella II una modalità di screening, nella forma esplicitata in premessa di accertamenti periodici inseriti nel Protocollo di Sorveglianza sanitaria degli operatori, con l’obiettivo di perseguire, per quanto praticabile, un’omogeneità nei criteri di sorveglianza, e del livello di tutela che ne consegue, indipendentemente dal territorio in cui si opera.

La scelta di introdurre questi accertamenti risponde a questi criteri/obiettivi:

• modulare la sorveglianza sanitaria a seconda dell’epidemiologia locale, di un eventuale focolaio interno alla Struttura o della presenza di un reparto Covid;
• utilizzare insieme ai tamponi contestualmente i test sierologici al fine di acquisire informazioni sullo stato di immunità nei confronti del virus SARS-CoV-2; tale informazione orienta anche per scegliere periodicità più ravvicinate dei tamponi per gli operatori che non hanno IgG antiCovid, a loro maggiore tutela;
• utilizzare i test sierologici al fine di acquisire informazioni sulla percentuale di sieroconversione negli operatori tra un accertamento e il successivo; informazione che orienta sulla necessità di assumere provvedimenti di controllo più stringenti nelle strutture che presentano un numero elevato di sieroconversioni.

L’informazione relativa all’epidemiologia locale può essere ricavata consultando il sito (a questo link), selezionando “province” e “nuovi casi abitanti” sulla prima mappa e cliccando poi sulla provincia di riferimento. I dati del primo trimestre 2021 riguardo le varianti Covid ( [iv]) e l’efficacia delle vaccinazioni riportano la possibilità di infezione anche per operatori vaccinati e con presenza di IgG. Per questo motivo si ritiene necessario prevedere controlli con tamponi anche per questi lavoratori.

La rivalutazione di positività o negatività alle IgG per tutti i lavoratori viene proposta ogni 3 mesi tramite test sierologico rapido da polpastrello.

Operatore vaccinato per Sars Cov 2

Devono essere inviati a sierologico gli operatori vaccinati per Sars Cov 2 dopo 2 settimane dall’ultima dose somministrata (di norma dopo due dosi, per alcuni vaccini ne è prevista una sola, come anche una sola dose è spesso effettuata per gli operatori Covid guariti). Si condivide l’indicazione presente nel già citato Rapporto ISS COVID-19 n. 4/2021 (²): “Alla luce dell’uso di vaccini con meccanismi d’azione diversi, della circolazione di varianti virali e dell’assenza di un correlato di protezione immunologico standardizzato, non ci sono al momento indicazioni che nelle pratiche di assistenza sanitaria sia utile la valutazione e il monitoraggio del titolo degli anticorpi diretti contro la proteina spike (S) di SARS-CoV-2”.

Il risultato della presenza o meno di IgG viene usato unicamente con riferimento a gruppi di esposti e determina per i soggetti senza IgG un’intensificazione dei controlli, nella modalità del dimezzamento della periodicità come indicato nella Tabella II.

Tabella I -Disposizioni regionali in materia di accertamenti con tamponi

Tabella II – Protocollo Sorveglianza Sanitaria – Accertamenti periodici con tamponi