L’analisi delle cause di un evento dovrebbe essere eseguita non solo per gli infortuni ma anche per incidenti, comportamenti e situazioni pericolose che non hanno provocato infortuni, in quanto segnali di malfunzionamento del processo lavorativo.
In questi giorni, come periodicamente accade, il problema degli infortuni sul lavoro è tornato alla ribalta visti i recenti infortuni occorsi ad una ragazza di 22 anni in un’azienda tessile a Prato e ad un ragazzo di 23 anni in un cantiere a Montebelluna.
Ovviamente, come sempre in queste occasioni, l’attenzione a tali avvenimenti, da parte dei mass media, cresce in modo esponenziale con il conseguente impatto sulla pubblica opinione.
I politici che, in genere, sanno poco o nulla di sicurezza sul lavoro ma sono, invece, molto attenti a cosa pensa la pubblica opinione, tendono a sfruttare la situazione, ai fini del mantenimento o incremento del consenso popolare.
Ecco, quindi, che dopo uno di questi tragici eventi si assiste alla solita sequela di dichiarazioni del tipo:
- <<Questi tragici fatti non devono più avvenire!>>
- << Siamo un Paese leader in Europa e quindi non è accettabile che in Italia avvengano episodi del genere!>>
- << Ci vogliono maggiori controlli!>>
- <<Bisogna assumere più ispettori!>>
- <<Ci vuole un RLS in ogni azienda!>>
- << Ci vogliono nuove leggi perché quelle che abbiano non sono adeguate!>>.
La presunta inadeguatezza delle leggi esistenti, essendo la scelta più facile, porta sempre i politici a spingere verso l’emanazione di nuove leggi proponendole come la soluzione ai problemi esistenti.
Non scherziamo neanche noi addetti ai lavori; infatti, basta andare sui social e nei gruppi tematici di discussione per vedere in quanti siamo a proporre la soluzione al problema.
Pertanto, non resta che aspettarci, nei prossimi mesi, quando l’attenzione ai problemi della pandemia scemerà anche grazie alle vaccinazioni, l’ennesimo provvedimento emanato sotto spinte emozionali ed emergenziali, con la conseguenza che il prodotto non sarà mai granché sia perché si lavorerà di fretta, dopo i fatti gravi avvenuti, sotto la pressione politica, per dare una risposta all’opinione pubblica, sia perché non c’è l’abitudine di coinvolgere, al tavolo dove si scrivono le norme, anche gli attori che già operano nel settore che si vuole normare e che, quindi, hanno conoscenza approfondita dal di dentro delle dinamiche organizzative, produttive e relazionali specifiche.
La conseguenza sarà sempre la stessa e cioè un prodotto frutto di una visione particolare del problema, quasi sempre incompleta e che, non abbracciandolo nella sua complessità, presenterà soluzioni di difficile applicabilità, non condivise dagli attori che saranno chiamati ad applicarle sul campo, spesso controverse e, quindi, aperte alle più variegate interpretazioni.
In questo articolo verranno affrontati:
- Infortuni e Near Miss
- L’importanza della gestione dei near miss
- I fattori che contribuiscono all’accadimento dei near miss
- Gli ostacoli alla segnalazione dei near miss
- Come superare gli ostacoli alla segnalazione dei near miss
Infortuni e Near Miss
Detto questo, va ricordato che il verificarsi di un infortunio sul lavoro in un’azienda, anche di modesta gravità, è un evento che è di per sé doloroso per la persona che l’ha subito e provoca una ricaduta economica sia per l’azienda da cui dipende il lavoratore sia per la Collettività in quanto parte dei costi conseguenti all’evento ricadono su di essa.
Per l’azienda, inoltre, risultano economicamente significative le perdite derivanti da interruzioni del processo lavorativo causate da quegli eventi che provocano solo danni materiali.
Il più delle volte, l’analisi viene effettuata solo per gli eventi che hanno provocato un infortunio che comporta l’assenza del soggetto per più di tre giorni.
Invece, l’analisi dovrebbe essere eseguita per tutti gli infortuni, a prescindere dalla loro gravità e, soprattutto, sugli incidenti, sui comportamenti e sulle situazioni pericolose che non hanno provocato infortuni, in quanto segnali di malfunzionamento del processo lavorativo stesso.
Questi eventi, secondo la terminologia usata, vengono definiti Near Miss.
Negli ultimi tempi, in Italia, anche se con grande ritardo rispetto ad altri Paesi della UE, è fortemente cresciuto l’interesse nei riguardi dei near miss con pubblicazione di articoli ed organizzazione di seminari e convegni, discussioni su forum specializzati, ecc.
Il termine Near Miss, di palese origine anglosassone, si può definire come:
- un evento non programmato che non ha provocato un infortunio ma che aveva il potenziale per farlo;
- una situazione o un comportamento che ha il potenziale di causare danni a persone o a beni, alla produttività, ecc.
La caduta di materiale a causa di urto di un carrello elevatore all’interno di un magazzino per lo stoccaggio dei prodotti provoca oggi un danno materiale ma potrebbe provocare un infortunio gravissimo domani.
Ecco perché è necessario analizzare anche questo tipo di eventi.
L’obiettivo di un’analisi, resasi necessaria in seguito in seguito agli eventi citati, deve essere quello di identificare se le misure previste ed attuate in seguito alla valutazione dei rischi siano adeguate ed efficaci.
La stessa analisi può anche identificare i pericoli che non sono stati individuati o sono stati trascurati nella precedente valutazione del rischio.
Come noto agli addetti ai lavori, in Italia abbiamo il primato europeo e forse mondiale di norme in materia di sicurezza e tutela della salute … anche se poi, in concreto, al corpus normativo vigente non corrispondono risultati tali da posizionarci, in quest’ambito, tra i Paesi virtuosi della UE.
Nonostante ciò, va chiarito che nel sistema prevenzionistico nazionale, modello comando e controllo, la registrazione dei near miss non è un obbligo di legge che espone ad una sanzione per reati di puro pericolo.
Pertanto, onde evitare fraintendimenti, l’ente di vigilanza, stante la vigente normativa, non può sanzionare per reato di puro pericolo, un datore di lavoro che non esibisce una formale registrazione dei near miss per il semplice motivo che tale obbligo non sussiste.
Né tantomeno la mancata registrazione dei near miss invalida come affermato da alcuni commentatori animati da spirito integral-giustizialista (categoria piuttosto diffusa in Italia tra togati e non), il DVR.
Certamente segnalare, registrare e, soprattutto, trattare i near miss è attività consigliabile ed opportuna in quanto, come detto prima, l’individuazione delle cause prime dell’evento e la loro successiva eliminazione, impedirà il ripetersi dell’evento stesso.
La segnalazione e la registrazione dei near miss aiutano anche ad identificare eventuali carenze nelle procedure operative come, ad esempio, le deviazioni dalle normali pratiche operative che, anche quando si verificano in un’unica occasione, potrebbero comportare conseguenze significative sull’effettivo livello di sicurezza e tutela della salute del personale operante.
Solo nel caso in cui l’azienda adotti un sistema di norme volontarie, come ad esempio le UNI ISO 45001, la registrazione di tali eventi diventa obbligatoria.
È però indubbio che la segnalazione, registrazione e trattamento dei near miss sia un’attività o, meglio, un’opportunità di miglioramento in quanto permette di identificare eventuali carenze nelle procedure ed istruzioni operative adottata dall’azienda ed adottare le conseguenti azioni per evitare che tali eventi si ripetano.
L’importanza della gestione dei near miss
L’analisi ed il trattamento dei near miss verificatisi, devono essere condotti con estrema attenzione e professionalità perché, come detto prima, permettono sia l’individuazione delle cause prime dell’evento che la loro rimozione, creando così i presupposti perché i citati eventi non si ripetano più eliminando alla fonte i pericoli per la salute e la sicurezza del personale.
Anche se nel DVR sono stati individuati tutti i pericoli, valutati tutti i rischi ed adottate le misure per eliminarli o ridurli al minimo, i pericoli possono nascere in qualunque momento sia, ad esempio, per controlli mancati o condotti in modo inadeguato, sia per una sequenza di eventi inaspettati; tutto ciò può sempre creare un problema anche nelle attività attentamente e preventivamente valutate.
Pertanto, l’analisi ed il trattamento dei near miss è fondamentale per l’attività prevenzionale in quanto, come detto prima, permette di individuare i fattori causali e le cause prime degli eventi.
Quando si parla di fattori causali ci si riferisce, in particolare, all’errore umano e cioè ad un errore da parte di un lavoratore esposto al rischio durante l’esecuzione della propria attività lavorativa oppure ad un guasto o ad un malfunzionamento di un’attrezzatura di lavoro o di un suo componente.
È importante tenere ben presente che l’errore umano o i guasti o malfunzionamenti delle attrezzature di lavoro sono probabilmente causati da altri errori commessi da altre persone e tutti gli errori devono essere controllati dal sistema di gestione dell’organizzazione. Pertanto, si può ritenere che un near miss, in genere, ha molteplici fattori causali.
Un’analisi di un near miss molto probabilmente porterà all’individuazione di una serie di fattori causali quali, ad esempio:
- condizioni di pericolo presenti da qualche tempo;
- procedure, istruzioni o prassi di lavoro scorrette;
- carenze addestrative e formative;
- utilizzo scorretto delle attrezzature di lavoro;
- ricerca di soluzioni che riducono la fatica fisica e mentale per l’esecuzione dell’attività;
- mancanza di consapevolezza della sicurezza sul lavoro da parte del personale.
In altre parole, i near miss sono segnali/avvertimenti che, all’interno dell’organizzazione aziendale, qualcosa non funziona come dovrebbe; essi, quindi, vanno interpretati come una spinta ad indagare su cosa non ha funzionato e perché ed adottare, conseguentemente, le azioni correttive adeguate a evitare che, prima o poi, si verifichi un infortunio sul lavoro. Essi costituiscono un valido aiuto all’azienda per l’individuazione degli errori commessi all’interno dell’organizzazione aziendale e forniscono la possibilità di adottare misure di controllo più efficaci.
Imparare dai near miss rappresenta per l’organizzazione aziendale l’occasione per poter migliorare il proprio sistema prevenzionale.
Ignorare i near miss, invece, vuol dire, per l’organizzazione aziendale, perdere un’opportunità per il miglioramento del livello di tutela della salute e sicurezza sul lavoro.
Altrettanto indubbio è l’effetto che la gestione dei near miss e cioè la loro segnalazione, analisi e trattamento, costituisce un utile strumento per lo sviluppo della cultura soggettiva ed aziendale della sicurezza sul lavoro facendo sì che quest’ultima risulti perfettamente integrata tra i valori ed i principi che regolano il rapporto tra il personale e l’azienda.
Ricapitolando per la gestione dei near miss è importante ricordare che:
- sono segnali/avvertimenti che, all’interno dell’organizzazione aziendale, qualcosa non funziona come dovrebbe;
- devono essere immediatamente segnalati;
- devono essere tempestivamente oggetto di un’azione correttiva;
- tutto il personale deve essere pienamente consapevole che la loro gestione (segnalazione, analisi e trattamento) è un fattore determinante per la sicurezza e la tutela della salute all’interno dell’organizzazione aziendale.
Fonti: Puntosicuro.it,Carmelo G. Catanoso (Ingegnere Consulente di Direzione)
La seconda parte dell’articolo, affronterà i fattori che contribuiscono all’accadimento dei near miss, gli ostacoli alla segnalazione e fornirà indicazioni su come superare gli ostacoli alla segnalazione dei near miss.
