Durante la manutenzione di una macchina, l’avviamento di una taglierina causava l’amputazione di un dito dell’operaio. Come è successo? Come si sarebbe potuto evitare?
Pubblichiamo la storia di un incidente disponibile sul sito dell’ATS Brianza, che ha raccolto una serie di storie di casi veri indagati, con la speranza che l’informazione su questi eventi contribuisca a ridurre la possibilità del ripetersi ancora di infortuni con le stesse dinamiche.
Invitiamo i lettori a scaricare la scheda completa disponibile in fondo alla pagina per una lettura più completa.
Doveva essere un semplice controllo
Tipo di infortunio: Avviamento intempestivo di macchinario / taglierina profilati metallici
Lavorazione: Metalmeccanica/ produzione anelli di chiusura in metallo
Descrizione infortunio:
Contesto:
In un’azienda metalmeccanica l’attrezzista meccanico, addetto al settaggio delle macchine di produzione, veniva chiamato da un suo collega presso una “ taglierina profilatrice automatica” poiché il materiale di scarto della lavorazione la bloccava.
Dinamica incidente:
L’infortunato interveniva sulla macchina bloccata, aprendo i cancelli di protezione ed infilando la mano nel gruppo taglierina per liberare il materiale di scarto che la ostruiva, quando un colpo inaspettato da parte del punzone gli lesionava un dito.
Contatto:
Tra la mano destra e il punzone del gruppo taglierina.
Esito trauma:
- Amputazione falange distale 2°dito della mano destra
- giorni complessivi di infortunio: 60
- postumi permanenti, con 3 gradi percentuali INAIL di invalidità
Perché è avvenuto l’infortunio?
Determinanti dell’evento:
- L’operatore introduce la mano all’interno dell’area di taglio della macchina;
- la macchina in blocco per un guasto, all’apertura delle protezioni, non scarica gli “attuatori”, rimanendo così pericolosa ed in particolare con il polmone di accumulo della centralina idraulica in pressione, nonostante il fermo momentaneo della macchina e la successiva apertura dei ripari di protezione.
(Nota: Un “attuatore” è un qualsiasi dispositivo che converte dell’energia da una forma ad un’altra; un attuatore può essere in grado di azionare un meccanismo automaticamente. Nel caso specifico siamo in presenza di un attuatore idraulico/pneumatico che riesce a generare una forza elevata sulla componente meccanica finale per permettere l’azione di taglio).
Criticità organizzative alla base dell’evento:
- Carente valutazione dei rischi da parte del datore di lavoro che non evidenziava le anomalie sui dispositivi di sicurezza della macchina (permanere in pressione degli agenti del movimento degli organi pericolosi anche a dispositivi di interblocco cancelli intervenuti);
- mancato aggiornamento dei dispositivi di sicurezza della macchina (datata), in relazione al grado di evoluzione della tecnica;
- scarsa manutenzione della macchina riguardo ai dispositivi di sicurezza.
Come prevenire:
- Valutazione dei Rischi delle macchine aggiornata allo stato delle conoscenze e della buona tecnica;
- aggiornamento dei dispositivi di sicurezza secondo lo stato attuale dell’arte e di quanto tecnologicamente disponibile ed adottabile;
- elaborazione di una procedura di lavoro specifica per la manutenzione in sicurezza delle macchine utensili;
- erogazione di una mirata formazione per i lavoratori;
- addestramento dei manutentori;
- pianificazione della manutenzione e registrazione degli interventi eseguiti sulle macchine;
- controllo periodico sul corretto funzionamento dei dispositivi di sicurezza della macchina verificando che, nel caso di apertura dei cancelli di protezione, vengano immediatamente arrestati tutti gli organi lavoratori all’interno;
- azionamento del pulsante di emergenza, prima di qualsiasi intervento all’interno di una macchina. Questo dispositivo deve intervenire sulla gestione di tutte le energie pericolose eventualmente residue nella macchina.
Scarica la scheda completa (pdf)
Invito: Le Altre ATS Lombarde, le ASL nazionali, le Aziende e loro Associazioni sono invitate a collaborare e contribuire a questa campagna informativa con altre schede di infortunio e di near-miss, comunicandolo al Coordinatore di questa Campagna di Promozione della Sicurezza marco.canesi@ats-brianza.it
Per dettagli sugli obbiettivi di questa campagna comunicativa, si veda la relazione “Progetto ATS Brianza Impariamo dagli errori”
In particolare le Aziende e le loro Associazioni sono invitate a proporre nuovi casi di incidenti (near-miss) utilizzando il “MODELLO GUIDATO semplificato per la compilazione di nuove schede di incidente o near- miss”
Fonti: ATS Brianza, Puntosicuro
