Imparare dagli errori: quando manca un’adeguata formazione dei lavoratori

Un esempio di un infortunio sul lavoro a un’apprendista ascensorista avvenuto durante l’adeguamento di un ascensore e determinato dalla caduta di una canalina. I fattori causali e la mancanza di un’adeguata formazione.

Se sulle nostre pagine abbiamo fino ad ora dato spazio agli infortuni lavorativi quasi sempre gravi e mortali, ci sono anche molti documenti e interventi a convegni che riportano interessanti e istruttivi racconti di infortuni messi in connessione con i fattori causali corrispondenti e che non sono mortali.

In particolare, uno dei fattori causali che riguarda l’infortunio di cui parleremo oggi è molto interessante ed è relativo all’assenza di un’adeguata formazione per il lavoratore. E questo a rimarcare quanto la formazione, l’informazione e l’addestramento debbano essere considerati come elementi essenziali di ogni strategia di prevenzione aziendale.

Per parlare di questo infortunio facciamo riferimento ad un intervento al convegno “Casa degli RLS: Il grande circo della formazione: quale ruolo degli RLS” che, organizzato dalla Consulta Interassociativa Italiana per la Prevenzione ( CIIP) e da varie altre realtà (Inail, ATS Milano, …), si è tenuto alla Clinica del lavoro di Milano il 22 febbraio 2023.

Nell’intervento “Possibili strumenti per una formazione di SSL efficace” a cura della TdP Enrica Sgaramella (ATS Città Metropolitana di Milano), viene riportato un infortunio sul lavoro avvenuto nel 2019 “durante l’adeguamento di un ascensore, determinato dalla caduta di una canalina all’interno del vano che ha colpito il volto di un’apprendista” (apprendista ascensorista di 3^ livello). 

Questi gli argomenti trattati nell’articolo:

• Un caso di infortunio in cui mancava un’adeguata formazione
• L’infortunio dell’apprendista e i fattori causali rilevati

Un caso di infortunio in cui mancava un’adeguata formazione

Veniamo alla dinamica dell’infortunio avvenuto in un condominio.

Mentre si sporgeva all’interno del vano, con la testa rivolta verso l’alto, per comunicare con il collega al 4^ piano, il lavoratore “veniva colpito all’occhio destro da un tratto del coperchio di canalina passacavi in plastica. Non indossava il casco (il suo non c’era)”. 

Queste alcune considerazioni presentate nell’intervento:

1. “L’infortunato aveva la chiave triangolare per aprire le porte di piano dell’ascensore
2. “Era in formazione come apprendista” e riferisce “di aver fatto un corso generico in passato di SSL
3. Non era presente una procedura specifica per le attività lavorative ‘permesse all’apprendista’ con le misure di prevenzione e protezione da adottare
4. Successivamente è pervenuto un «POS» …
5. Il preposto non era presente, il tutor neanche”. 

Altre considerazioni :

• “Nel DVR era stato valutato il rischio per la caduta di attrezzi di lavoro, componentistica o ricambi all’interno del vano ascensore mentre opera un lavoratore quantificato in ‘media entità’.
• Quale misura di prevenzione si raccomandava di prestare molta attenzione contro la caduta di materiali all’interno del vano ascensore durante operazioni d’installazione o manutenzione. Tutti i lavoratori che operano all’interno del vano ascensore sono obbligati a indossare elmetti contro il rischio di caduta di materiali dall’alto”. 

In definitiva l’infortunato “ha ricevuto una formazione in materia di salute e sicurezza sul lavoro:

• generale di 4 ore durante il percorso scolastico secondario di secondo grado
• specifica a rischio alto di 12 ore con argomenti generali sulla sicurezza sul lavoro.

L’ATS ha poi approfondito “la qualità della formazione erogata:

• dal programma, riportato nei registri presenza ai 3 incontri di 4 ore e dai test di verifica apprendimento si evincono contenuti su: gestione emergenze, stress lavoro correlato, alcolemia, videoterminale, rischio elettrico, chimico, rumore, vibrazioni, movimentazione carichi. Non si affrontano i temi attinenti la specifica attività di apprendista ascensorista, né sono state affrontate le misure di prevenzione e protezione riportate nell’esito della valutazione dei rischi della società”. 

In questo senso, continua il relatore, poteva andava bene la formazione generale, ma quella specifica comprendeva “contenuti troppo generali sulla sicurezza sul lavoro”.

L’intervento ricorda poi che l’assunzione in qualità di apprendista (art. 44 DLGS 81/15), “prevede una formazione professionalizzante in azienda per la installazione, riparazione e manutenzione di ascensori e scale mobili, secondo il piano formativo redatto dalla società YY, di 240 ore nell’arco di tre anni lavorativi. Nei contenuti formativi del piano viene specificato che sono sviluppati anche i temi di sicurezza sul lavoro e dei mezzi di protezione individuale della figura professionale”. 

E durante l’incontro con le referenti del piano formativo professionalizzante è emerso che l’infortunato “ha effettuato in azienda 40 ore di formazione” solo “riguardo la definizione, individuazione di componenti di un impianto e la valutazione dell’efficacia, dell’efficienza di impianti”.  E per quanto documentato e riferito dall’infortunato, “per la specifica attività di ‘apprendista ascensorista’, non risultano affrontati i contenuti relativi alla conoscenza e all’applicazione della normativa antinfortunistica riferita al ruolo di ‘aiutante ascensorista’, le misure di sicurezza e di tutela dell’ambiente di lavoro. L’infortunato riferisce che ha ricevuto una formazione teorica sui rischi di caduta dall’alto e informazioni dai colleghi sui rischi presenti in cantiere, sulle attrezzature pericolose e sui DPI da indossare”. 

L’infortunio dell’apprendista e i fattori causali rilevati

In definitiva l’infortunio è stato determinato da:

1. “mancanza di misure di sicurezza appropriate che avrebbero dovuto impedire l’accesso alla zona di lavoro pericolosa (vano ascensore) dell’apprendista per l’esposizione a un rischio grave e specifico (art. 18 c.1 lett. e) DLGS 81/08 prendere le misure appropriate affinché soltanto i lavoratori che hanno ricevuto adeguate istruzioni e specifico addestramento accedano alle zone che li espongono ad un rischio grave e specifico) con l’aggravante che il lavoratore non aveva ricevuto adeguata formazione, istruzioni e una specifico addestramento per la sicurezza nell’attività di apprendista ascensorista (art. 37 c.1 lett. b) c. 5 DLGS 81/08)”; 
2. “assenza di un preposto competente che organizzasse al meglio l’attività, verificasse le condizioni di lavoro e i DPI”.
3. “L’infortunato non aveva il suo casco e quello reperito nel furgone non aveva le caratteristiche necessarie a trattenerlo sul capo del lavoratore. Tale circostanza ha modulato negativamente l’evento (art. 77 c.4 lett. h DLGS 81/08)” 

Come esito si indica poi che il datore di lavoro ha sostanzialmente ottemperato alle prescrizioni emesse per aver:

• “Documentato le procedure per la tutela e la sicurezza, con le misure preventive da mettere in atto per l’organizzazione in sicurezza del lavoro all’esterno, per la manutenzione degli ascensori
• Proseguito la formazione dell’apprendista, per la parte di salute e sicurezza prevista nel piano formativo
• Previsto le modalità di controllo da attuare per il rispetto delle procedure”.  

Concludiamo rimandando alla lettura integrale delle slide dell’intervento che si soffermano anche su molti altri aspetti relativi ad una idonea pianificazione e gestione della formazione in materia di sicurezza.

Tiziano Menduto

Scarica il documento da cui è tratto l’articolo:

“Possibili strumenti per una formazione di SSL efficace” a cura di Enrica Sgaramella (TdP – ATS Città Metropolitana di Milano), intervento al seminario “Casa degli RLS: Il grande circo della formazione: quale ruolo degli RLS”, febbraio 2023.

Fonti: Ciip-consulta.it, Puntosicuro.it